La preeclampsia, nuestro reto.

La preeclampsia (PE) es un síndrome específico de la gestación que afecta al 2-5% de los embarazos y está involucrada en el 15% de las muertes maternas.

En mujeres con factores de riesgo muy alto, como hipertensión crónica, diabetes mellitus, obesidad, nefropatía o antecedente de PE en un embarazo previo, la probabilidad de tener una PE se eleva al 10-30%.

Actualmente, la PE se define por consenso como la nueva aparición
de hipertensión y proteinuria significativa a partir de la semana 20 de gestación,
aunque se debe sospechar ante la presencia de hipertensión asociada
a la alteración de cualquiera de sus órganos diana durante
la segunda mitad del embarazo.

Si bien no se sabe con exactitud cuál es su causa…

Se ha identificado que la placenta es el órgano central a efectos de su patogenia.

El aporte inadecuado de sangre explica las consecuencias de la PE para el feto.

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En un embarazo normal…

La placenta y el feto en desarrollo reciben un aporte suficiente de oxígeno y nutrientes de la madre:
• Las células citotrofoblásticas fetales invaden la pared del útero materno (el músculo liso y la capa endotelial).
• Las arterias espirales maternas se remodelan y forman vasos de gran calibre de alta capacidad y baja resistencia.

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En un embarazo preeclámpsico…

Circulación inadecuada entre la placenta y el útero:
• La invasión del citotrofoblasto es incompleta, solo se encuentra en las capas superficiales de la decidua.
• Las arterias espirales maternas no son invadidas/remodeladas, lo que reduce la capacidad vascular y aumenta la resistencia vascular.

El espectro clínico de la PE es muy amplio:

• El 80-90% de los casos son de presentación tardía (más allá de la semana 34 de gestación) y cursan habitualmente como formas leves sin repercusión en el pronóstico materno y/o fetal.

• El 10-20% restantes aparecen de forma temprana (antes de la semana 34) y se asocian con más frecuencia a complicaciones maternas, como insuficiencia renal, fallo hepático, trastornos de la coagulación, hemorragia hepática, edema de pulmón, convulsiones (eclampsia) e ictus, así como complicaciones fetales: retraso del crecimiento intrauterino y abruptio placentae.

Por tanto, la PE es un trastorno complejo, que presenta varias dificultades para su controlen la práctica clínica.

Dado que la calidad de la atención médica resulta ser el único factor pronóstico modificable de la PE, se hace necesario incorporar nuevas herramientas que permitan sospechar de forma temprana su aparición y controlar su evolución.

Principales determinantes del pronóstico materno y fetal en la preeclampsia

– Edad gestacional en el momento del diagnóstico.
– Presencia o ausencia de criterios de gravedad.
– Presencia o ausencia de enfermedades predisponentes.
– Calidad de la atención médica.

Detección temprana del riesgo de PE 
durante el 1º trimestre

Aunque no existe medicación específica para curar la preeclampsia, estudios científicos recientes han demostrado la efectividad de la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico antes de la semana 16 de embarazo a gestantes con un riesgo mayor para reducir la incidencia de preeclampsia. 

Evaluación del riesgo de la preeclampsia
durante el 2º trimestre

El riesgo de preeclampsia puede reevaluarse durante el segundo trimestre:

  • Si la situación es normal, se puede plantear un siguiente control hasta 4-5 semanas más tarde.
  • Si el riesgo se eleva, entonces se intensifica el seguimiento o la monitorización, con el fin de poder realizar siempre un diagnóstico lo más temprano posible en caso de que se inicie una PE.

En los últimos años se ha producido un gran avance en la comprensión de la PE con el descubrimiento del papel que desempeñan en este trastorno varios factores reguladores de la angiogénesis, como la SFlt-1 y PIGF.

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Este calendario se elabora a partir de estudios clínicos que han demostrado cuáles son las mejores formas para detectar precozmente el riesgo de preeclampsia y tomar las decisiones necesarias para reducir sus complicaciones tanto para la madre como para el feto.

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Algunas determinaciones tienen un carácter rutinario, como por ejemplo, la toma de la tensión o la realización de ecografías. 

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Otras pruebas de laboratorio son importantes y deben realizarse en las fechas recomendadas para asegurar que la información que aportan permite tomar decisiones a tiempo. Por ejemplo, se mide la concentración de algunas sustancias producidas en la placenta (PIGF, PAPP-A) para detectar si sus niveles se corresponden con los de un embarazo sano. Estas pruebas permiten identificar en fases tempranas de la gestación a las mujeres que tendrán mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia.

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La detección temprana ayuda a detectar el riesgo de que una mujer sufra PE durante su embarazo.

Aplicaciones del DOPPLER de arterias uterinas y los marcadores angiogénicos en la práctica clínica

En la práctica clínica habitual, se ha propuesto el estudio Doppler ecográfico de las arterias uterinas maternas con el fin de valorar de forma indirecta las resistencias al flujo uteroplacentario, como una forma de detectar a las gestantes con riesgo mayor de detectar una PE.  Sin embargo, su empleo habitual no se ha extendido, ya que presenta un bajo valor predictivo positivo (situado alrededor del 20%) y hacen falta ecografistas experimentados para su medición.

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La consecución de un método de detección temprana del riesgo de PE más eficiente podría servir para mejorar nuestra capacidad de diferenciación, de manera que se pudiesen concentrar los esfuerzos en las gestantes en las que el cribado resultase positivo y disminuir la ansiedad en el grupo de embarazadas con factores de riesgo en el que resultara negativo.

El empleo de estos factores en combinación con la información aportada por el estudio Doppler de las arterias uterinas resulta muy prometedor para la predicción y el diagnóstico temprano de la PE. Esto puede suponer un paso adelante transcendental para optimizar el tratamiento de la PE.

El uso de herramientas y marcadores para la predicción y el diagnóstico temprano, puede suponer el mayor avance ocurrido en los últimos 30 años para el manejo de la PE.

En la actualidad ya contamos con métodos automatizados de medición de marcadores angiogénicos disponibles como ayuda, junto a otras herramientas diagnósticas como el Doppler, para su uso en la clínica diaria como ayuda al diagnóstico temprano de la PE

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Cortesía de Thermo Scientific BRAHMS .